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警惕病历出错的三种情况

发布时间:2015-1-7 9:24:36   点击:
保管不当、书写瑕疵、违规修改
    在医疗纠纷种,常见涉及病历的几个问题如下:
保管病历不到位
        医疗单位承担着保管病历资料的义务(门诊病历除外),而病历一旦发生丢失、毁损、医疗单位可能会承担举证不能的后果。
病历有重大瑕疵
   
有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在:1.重要内容没有记录,如重度脑损伤的患者,没有生命四大体征的记录等;2.缺少病历规定的项目,如术前讨论记录、会诊记录等;3.缺少特殊检查和治疗风险告知及患者的签字;4。不注意病历书写时限。
违规修改病历
   
《侵权责任法》第58条“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错”,其中第3款为“伪造、篡改或者销毁病历资料。”患方在诉讼过程中可能不去探讨医疗行为是否存在过错,而转向力求证明病历是虚假、伪造的。
    在实施病历书写的内容上,医务人员应当明确“我为患者做了什么”,还要根据医疗操作规范,说明理由“我为什么这么做”。
    有关病例修改,应严格按照《病例书写基本规范》中正确修改方式进行,有关病例表述应该准确、严谨、避免歧义。例如患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常,术后一年复查CT,发现肝部其他位置出现囊肿,报告:残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不满,认为是上次手术不彻底造成的,遂引起纠纷。
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