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浅谈肺功能对临床的作用

发布时间:2016-8-22 16:30:53   点击:
作者:肺功能科 刘国清

 

肺功能检测对于判断肺功能正常与否以及损害程度是很重要的参数。它对呼吸系统疾病的呼吸功能诊断有着重要意义。临床上常用的肺功能检测主要包括肺通气功能和弥散功能即换气功能的检测。肺通气功能检查的常用参数包括肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、最大分钟通气量(MVV)、第1秒用力呼气容积(FEVl),以及残气容积(RV),功能残气量(FRC),肺总量(TLC)。VC反映肺体积的大小,FEVl既受肺体积的影响又受气道内径的影响,二者之比(FEVl/vc)消除了肺体积的影响,可作为气道阻塞的指标。肺弥散功能的检查参数,主要包括肺一氧化碳弥散量(DLCO)、肺泡容积(VA)、弥散常数(DLCO/VA)等。下面简单谈谈肺功能各项检查数据在肺部疾病中的意义。


(—)肺功能检查在COPD的应用:中华医学会呼吸病学分会COPD学组在《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中,指出肺功能存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。强调是在吸入支气管舒张剂后FEVl/FVC(第一秒用力呼气容积/用力肺活量)<70%作为确 定为不完全可逆性气流受限的依据。作为辅助检查,支气管扩张试验有利于鉴别COPD与支气管哮喘,可获知患者能达到的最佳肺功能状态。COPD的严重程度分级是基于气流受限的程度,由于FEVl下降与气流受限有很好的相关性,对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用,以FEVl的变化作为严重程度分级的主要依据,同时考虑到临床症状和合并症的程度,将严重程度分为四级:


级别 吸人支气管舒张剂后肺功能


Ⅰ级(轻度) FEVl/FVC<70%,FEVl占预计值百分比》80%


Ⅱ级(中度) FEVl/FVC<70%,50%≤FEVl占预计值百分比<80%


Ⅲ级(重度) FEVl/FVC<70%,30%≤FEVl占预计值百分比<50%


Ⅳ(极重度) FEVl/FVC<70%,FEVl占预计值百分比<30%或FEVl:占预计值百分比<


50%,伴有慢性呼吸衰竭


COPD患者由于细支气管炎及周围炎症累及肺小动脉,引起血管壁炎症,管腔狭窄与闭塞,使血流量减小,造成通气与血流比例的增加:另一方面由于细支气管的阻塞和陷闭又使肺泡通气量减少,造成通气与血流比例降低,两种情况均可造成通气/血流比例失调,同时由于肺气肿造成肺泡壁的破坏,导致毛细血管床的减少,弥散面积减少,所以COPD患者常有弥散功能障碍。


(二)肺功能检查在支气管哮喘的应用:支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,以气道慢性炎症及气道高反应性(AHR)为特征,伴有喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状。哮喘患者早期的气道阻塞具有可逆性,可自发或经药物治疗后缓解,若不及时诊治,随着病程的进展可发生气道不可逆性阻塞和重塑,严重影响患者的生活质量。无论《全球哮喘防治创议》还是我国的《支气管哮喘防治指南》,均将肺功能作为疾病诊断和严重度分级的重要标准,并以患者的症状和肺功能为指标调整哮喘的治疗水平、评估哮喘的控制程度。


其诊断标准为:


1。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原,冷空气,物理,化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染,运动等有关。


2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。


3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。


4.除外其他疾病所引起的喘息,气急,胸闷和咳嗽。


5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下1项试验阳性:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性FEVl增加≥12%,且FEVl增加绝对值≥200ml;(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20%。符合l—4条或4,5条者,可以诊断为哮喘。


支气管哮喘患者通气功能障碍的特点主要表现在:①气道阻力增高。哮喘急性发作期气道阻力明显增高,各肺容积位最大呼气流量降低,哮喘急性发作期患者用力呼气量指标如FEVl%pred、FVC%pred、;FEVl/FVC%较非急性发作期均显著下降,表现为阻塞性通气功能障碍,另外,反映小气道阻塞的指标如MEF50%pred、MEF25%pred等也有显著下降。②支气管哮喘的气道阻塞呈可逆性。经有效治疗后,上述呼气流量指标可明显改善,这一特点在支气管哮喘的诊断方面很有价值。


肺功能监测是评估哮喘控制与判断气流受限严重程度较为常用和客观的指标。1.FEVl.,监测:哮喘控制时FEVl正常,部分控制和未控制时FEVl,<正常预计值(或本人最佳值)的80%.FEVl监测是评估哮喘控制最为理想和客观的肺功能指标。


2.P E F监测:适合哮喘患者在家中每日监测气流受限情况,峰流速仪价格便宜,便于携带,然而PEF测定不能完全代替其他肺功能(如FEVl,)指标。PEF测定时最好用同一个峰流速仪,以保证质量控制。PEF测定可能会高估也可能会低估气流受限的程度,特别是在哮喘加重时。PEF昼夜变异率)20%,有助于判断哮喘病情加重。


(三)其中咳嗽变异性哮喘(CVA)是以慢性咳嗽为主要I临床表现,是哮喘的一种潜在形式、或哮喘的一种临床表现…,临床上主要表现为持续咳嗽或反复发作咳嗽超过一个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重,由于没有喘息,不易被临床医师认识而诊为支气管炎或肺炎,导致误诊或误治,也是儿童慢性咳嗽最常见原因之一。


典型哮喘和CVA都以气道高反应性和小气功能道障碍为主要特点。小气道病变阻塞是气道高反应性的重要早期特征之一,也是哮喘患者大气道痉挛、重塑形成的前期表现,即使哮喘症状不明显时,小气道功能障碍也会存在,治疗气道高反应性可以改善小气道阻塞情况,如果诊断治疗不及时,将会有部分CVA患者发展为典型哮喘。


临床诊治中根据患者病史,比如无明显诱因长期(大于8周)持续性咳嗽,冷空气及上呼吸道感染等诱发或加重症状,抗生素和止咳药治疗效果欠佳,查体无阳性体征,胸片及肺通气功能正常(非咳嗽发作期),可进行气道反应性测定,即支气管激发试验,能够简单、快捷安全地对患者气道反应性进行评估,提高慢性咳嗽中CrA的早期诊断率,可以使慢性咳嗽患者尽快得到正确治疗,从而提高患者生活质量,减少不必要的医疗资源浪费。


对于FEVl≥正常预计值70%的疑似哮喘患儿,可选择支气管激发试验测定气道反应性,对于FEVl <正常预计值70%的疑似哮喘患儿,选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性,支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率(连续监测1—2周)≥20%均有助于确诊哮喘。


(四)肺功能检查在间质性肺疾病的应用:间质性肺疾病是以弥漫性肺泡单位的炎症以及肺间质纤维化为主要病理特征的一类异质性疾病。临床上以咳嗽,呼吸困难,体检可闻及吸气时爆裂音为主要表现,其病因各异,临床表现缺乏特异性,早期诊断困难。肺功能检测在间质性肺疾病的早期诊断,病情程度的评价,对治疗的反应及评估预后中发挥重要的作用。


间质性肺疾病的肺功能特点:肺容积减少,气流流速降低,肺弥散功能降低。部分也可出现小气道功能的异常。其肺总量(TLC),功能残气量(FRC),残气量(RV)均减少.其中TLC减少相对更明显,从而使RV/TLC可正常或仅轻度增加.TLC减少对肺间质纤维化程度的判定具有一定作用.间质性肺疾病的肺活量(VC)呈显著的减少,FEVl/FVC增加,符合典型的限制性通气功能障碍。临床常用评价肺弥散能力的指标是肺一氧化碳弥散量(DLCO)。其肺泡通气量减少,如程度较轻时DLCO虽减少,但弥散系数(DLCO/VA)可正常.一般认为最具特征的换气功能异常是肺弥散能力早期就出现低下,且随着病情的进展呈进行性下降.


(五)肺功能检查在外科的应用:老年人在无任何呼吸道症状情况下可出现通气功能指标下降,以MVV、FEVl,MEF75+用力呼气25%最大呼气流量,、MEF25(用力呼气75%最大呼气流量)、DLco减少.RV增加为著,TLC变化不明显。有报道指,老人和30岁青年比,肺活量下降25%,最大通气量可下降50%,残气/肺总量为50%。说明正常的老年人已存在着生理性肺通气功能减退。


手术麻醉期间,患者全部或部分丧失知觉,肌肉松驰张力低,因体位改变(卧位)限制了胸部或膈肌活动,并使肺内血容量增加,导致胸廓和肺的顺应性降低。影响术后肺功能。全麻中气管内插管的内径和气流阻力。以及呼吸道分泌物排出受限等,均可使通气功能发生障碍,气体交换异常。


术前肺功能评估及意义目的在于评价患者是否存在手术风险,明确患者能否耐受全身麻醉,能否耐受手术及渡过围术期,防止出现术后并发症,改善和提高患者术后生活质量。FEVl和MVV可反映气道阻塞程度及患者的呼吸储备、呼吸肌肉强度和动力水平,其测量值下降预示术后更易发生肺部感染等并发症。MVV作为通气障碍的指标来判断手术的危险性,认为MVV%>70%时无手术禁忌,50%一69%者应慎重考虑,30%一49%尽量保守或避免手术,MW%<30%禁忌手术。


最大峰流速(PEF)与术后的咳痰能力直接相关,小于3L/min者,咳痰能力较弱,术后易发生痰液堵塞,需慎行手术。


术前弥散功能反映患者可利用的肺泡膜面积、厚度及肺毛细血管容积,通过膜弥散测定,能阐明肺弥散功能障碍发生的病理、生理机制,可作为评价手术适应证的重要方法。其测量值明显下降者术后发生呼吸衰竭的危险性增加,当DLCO%<40%需谨慎手术。


术后发生呼吸系统并发症的高危指标:1.FVC(15ml/Kg)2.FEVl (1L)3.FEVl/FVC<35%,其他指标如MEF75%,MEF25%,MEF50%与术后分泌物引流和是否容易发生肺部感染有关,若三者皆低于1L/min,则分泌物的引流差,感染的机会多。


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